Sprawa 36-2008: Człowiek z przewlekłym codziennym bólem głowy

W dyskusji na temat ewidencji przypadku człowieka z chronicznym codziennym bólem głowy, autorstwa Brass i in. (Wydanie 20 listopada), powinna być odnotowana trombocytoza u tego pacjenta z wielkokomórkowym zapaleniem tętnic.2 Liczba płytek krwi około 430 000 była obecna 2 do 3 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, aw drugim dniu szpitala wzrosła do 670 000. Obecność podwyższonej szybkości sedymentacji erytrocytów, podwyższonego poziomu białka C-reaktywnego i podwyższonej liczby płytek krwi w prawidłowym położeniu klinicznym również silnie sugerowałaby gigantyczne zapalenie tętnic.
Francis J. Mwaisela, MD
Centrum Medyczne św. Józefa, Towson, MD 21204
2 Referencje1. Akta sprawy Massachusetts General Hospital (sprawa 36-2008). N Engl J Med 2008; 359: 2267-2278
Full Text Web of Science Medline
2. Lincoff NS, Erlich PD, Brass LS. Trombocytoza w czasowym zapaleniu tętnic, powodująca wzrost liczby płytek krwi: czerwona flaga dla olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. J Neuroophthalmol 2000; 20: 67-72
Crossref Web of Science Medline
Brass i in. omówić przypadek pacjenta z wielkokomórkowym zapaleniem tętnic, u którego początkowa biopsja tętnicy skroniowej była ujemna i u którego rozpoznanie zostało później ustalone za pomocą biopsji kontralateralnej. Dyskutanci sugerują wykonywanie dwustronnych biopsji skroniowo-tętniczych, stwierdzając, że jednostronna biopsja prowadzi do niedodiagnozy w 20 do 40% przypadków .
Zastanawiamy się jednak, czy odnośniki Brass i in. Przytaczam to stwierdzenie 1,2, biorąc pod uwagę, że inne badania donoszą, że wykonanie obustronnej równoczesnej lub kolejnej biopsji tętnicy skroniowej, gdy biopsja pierwszego boku jest ujemna, poprawia wydajność diagnostyczną w około do 5% przypadków.1-3 W przegląd ponad 2500 wycinków tętnic skroniowych wykonanych w Klinice Mayo w okresie 10 lat, biopsja przeciwstronna była dodatnia w 7,4% przypadków, w których poprzednia biopsja była ujemna.4
Sugerujemy, aby u pacjentów z podejrzeniem olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, jeśli dostępne są zamrożone skrawki, a biopsja pierwszego miejsca jest ujemna, należy wykonać biopsję przeciwstronną. Jeśli rutynowo wykonuje się biopsję obustronną, należy uznać, że poprawa diagnostycznej wydajności biopsji obustronnych może być mniejsza niż podana przez Brassa i in.
Kenneth J. Warrington, MD
Eric L. Matteson, MD, MPH
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
4 Referencje1. Boyev LR, Miller NR, Green WR. Skuteczność biopsji tętnic jednostronnych versus obustronnych do rozpoznania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Am J Ophthalmol 1999; 128: 211-215
Crossref Web of Science Medline
2. Pless M, Rizzo JF III, Lamkin JC, Lessell S. Zgodność dwustronnej biopsji tętnicy skroniowej w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic. J Neuroophthalmol 2000; 20: 216-218
Crossref Web of Science Medline
3. Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Eagle RC Jr, Kubis KC, Sergott RC. Niska wydajność diagnostyczna z drugą biopsją w podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. J Neuroophthalmol 2000; 20: 213-215
Crossref Web of Science Medline
4. Calamia KT, Matteson EL, Mazlumzadeh M, Michet CJ, Mertz LE, Hunder GG. Trendy w stosowaniu biopsji tętnicy skroniowej do diagnostyki olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA): doświadczenie u 2539 pacjentów w 3 ośrodkach w ciągu 11 lat Arthritis Rheum 2005; 52: Suppl: S221-S221
Sieć nauki
Odpowiedź
Dyskutanci odpowiadają: Zgadzamy się z twierdzeniem Mwaiseli, że rosnąca liczba płytek krwi pacjenta w miesiącach poprzedzających rozpoznanie była zgodna z gigantycznym zapaleniem tętnic. Jednakże, sugerując, że liczba płytek krwi wynosząca 670 000 silnie sugeruje, że gigantyczne zapalenie tętnic wyolbrzymia diagnostyczną wartość trombocytozy. Płytki krwi są reagentami ostrej fazy. Wielkokomórkowe zapalenie tętnic często powoduje trombocytozę w stopniu odzwierciedlonym przez liczbę płytek krwi pacjenta, ale podobnie jak wiele innych zakaźnych, złośliwych lub idiopatycznych stanów zapalnych. Na przykład, ziarniniak Wegenera, główna alternatywna diagnoza w tym przypadku, często powoduje trombocytozę tej wielkości.
Warrington i Matteson sugerują, że nasze stwierdzenie, że jednostronna biopsja prowadzi do niedodiagnozy w 20 do 40% przypadków nie jest prawidłowe. W rzeczywistości zakres wspierany przez cytowane badania wynosi 10 do 20% .1,2 W tych retrospektywnych badaniach pacjentów poddawanych obustronnej biopsji tętnicy skroniowej, jednostronne zaangażowanie przez gigantyczne zapalenie tętnic stanowiło 20 do 40% przypadków, które były pozytywne w przypadku olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Zakładając, że chirurg miał równe szanse wybrania niewłaściwej strony do biopsji, wówczas w przypadku jednostronnych zabiegów pominięto by od 10 do 20% potwierdzonych biopsją przypadków.
W przeglądzie biopsji w klinice Mayo cytowanej przez Warringtona i Mattesona, 50% pacjentów badanych przeszło jednostronne biopsje, a 50% przeszło dwustronne biopsje. W tej ostatniej grupie, wśród pacjentów, u których początkowa biopsja po jednej stronie była ujemna, 7,4% miało pozytywne wyniki w następnej biopsji kontralateralnej. Ponieważ ogółem 27% pacjentów w tym badaniu miało pozytywne biopsje, to ponownie wskazywałoby, że 10 do 20% pozytywnych przypadków zostało pominiętych w początkowej jednostronnej biopsji.
Uważamy, że ryzyko braku prawidłowej diagnozy w zakresie od 10 do 20% jest zbyt wysokie, aby można było zignorować, biorąc pod uwagę potencjalne konsekwencje pominiętej diagnozy. Zdecydowanie zachęcamy do rutynowego wykonywania dwustronnych biopsji skroniowo-tętniczych.
W odniesieniu do stosowania zamrożonych skrawków w celu określenia potrzeby biopsji kontralateralnej, przydatność ta różni się znacznie w poszczególnych instytucjach. W niektórych ustawieniach przydatna może być zamrożona sekcja. Jednak przygotowanie zamrożonych skrawków również pochłania znaczną część próbki biopsyjnej. W przypadkach z ogniskowym zaangażowaniem wywołanym przez gigantyczne zapalenie tętnic utrata materiału może utrudnić ustalenie ostatecznej diagnozy na podstawie stałych przekrojów.
John H. Stone, MD, MPH
Steven D. Brass, MD, MPH
James R. Stone, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
2 Referencje1. Boyev LR, Miller NR, Green WR. Skuteczność biopsji tętnic jednostronnych versus obustronnych do rozpoznania olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Am J Ophthalmol 1999; 128: 211-215
Crossref Web of Science Medline
2. Pless M, Rizzo JF III, Lamkin JC, Lessell S. Zgodność dwustronnej biopsji tętnicy skroniowej w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic. J Neuroophthalmol 2000; 20: 216-218
Crossref Web of Science Medline
[więcej w: protetyka na implantach, stomatolog poznań, Depaletyzatory ]

Powiązane tematy z artykułem: Depaletyzatory protetyka na implantach stomatolog poznań