Benazepril plus Amlodypina lub Hydrochlorotiazyd na nadciśnienie

Listy W swoim raporcie na temat zapobiegania wydolnościom sercowo-naczyniowym poprzez terapię kombinowaną u pacjentów z nadciśnieniem skurczowym (ACCOMPLISH), Jamerson i in. (Wydanie 4 grudnia) kwestionuj aktualne zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia. W badaniu opisali oni, że stosowanie terapii skojarzonej z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), benazeprilem i blokerem kanału wapniowego, amlodypiną, przewyższa stosowanie benazeprilu i diuretyku tiazydowego, hydrochlorotiazydu, w zmniejszaniu zdarzenia sercowo-naczyniowe. Jednak analiza oparta na stężeniu potasu lub obecności hipokaliemii może wyjaśniać różnice między dwiema badanymi grupami. W badaniu Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP) uczestnicy otrzymujący chlortalidon moczopędny z hipokaliemią mieli ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych podobnych do ryzyka u osób otrzymujących placebo.
Wybór hydrochlorotiazydu w badaniu ACCOMPLISH mógł mieć wpływ na wyniki. W teście interakcji z czynnikiem ryzyka o wielu czynnikach ryzyka (MRFIT) protokół nadciśnienia został zmieniony w celu zalecenia stosowania chlortalidonu zamiast hydrochlorotiazydu jako początkowego leku moczopędnego dla grupy interwencyjnej, częściowo w oparciu o niekorzystny trend śmiertelności w klinikach stosujących głównie hydrochlorotiazyd.3 Przejście do chlortalidonu w tych klinikach wiązało się z tendencją do poprawy wyników.4
Wreszcie, uważamy, że istnieje potrzeba lepszego zdefiniowania populacji, która została przetestowana w badaniach takich jak badanie ACCOMPLISH. Na przykład widać, że odpowiedź pacjenta z nadciśnieniem tętniczym na terapię może się różnić w zależności od poziomu reniny. Być może poprawa charakterystyki fenotypowej podczas badań przesiewowych i randomizacja pacjentów z użyciem dodatkowych markerów przyniosłaby bardziej wyrafinowane wyniki.5
David Parra, Pharm.D.
Robert Rosenstein, MD
Veterans Affairs Medical Center West Palm Beach, West Palm Beach, FL 33410-6400
David. Gov
5 Referencje1. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, i in. Benazepril plus amlodypina lub hydrochlorotiazyd w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Franse LV, Pahor M, Di Bari M, Somes GW, Cushman WC, Applegate WB. Hipokaliemia związana z używaniem diuretyków i zdarzeniami sercowo-naczyniowymi w nadciśnieniu skurczowym w programie dla osób w podeszłym wieku. Hypertension 2000; 35: 1025-1030
Crossref Web of Science Medline
3. Bartsch GE, Broste SK, Grandits GA, Grimm RH, Neaton JD, Svendesn KH. Hydrochlorotiazyd, chlortalidon i śmiertelność w teście interwencji z udziałem wielu czynników ryzyka. Circulation 1984; 70: Suppl II: II-360

4. Grupa badań nad wieloma interakcjami czynników ryzyka. Śmiertelność po 10 i pół roku dla osób z nadciśnieniem tętniczym w badaniu interwencyjnym z udziałem wielu czynników ryzyka. Circulation 1990; 82: 1616-1628
Crossref Web of Science Medline
5. Laragh JH, Lamport B, Sealey J, Alderman MH. Diagnoza ex juvantibus: indywidualne wzorce reakcji na leki ujawniają mechanizmy nadciśnienia i upraszczają leczenie Nadciśnienie 1988, 12: 223-226
Crossref Web of Science Medline
Szybkość rewaskularyzacji naczyń wieńcowych i dławicy piersiowej zmniejsza się z zastosowaniem blokerów kanału wapniowego. W badaniu ACCOMPLISH procedury rewaskularyzacji stanowiły więcej niż połowę pierwotnych punktów końcowych, przy względnym zmniejszeniu ryzyka o 19,6% w grupie pacjentów otrzymujących benazepril i amlodypinę, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi benazepril i hydrochlorotiazyd. Niemal połowa pacjentów miała wcześniejszą incydent tętnic wieńcowych.3 Ponadto, wycofanie blokerów kanału wapniowego u 36% pacjentów, którzy otrzymywali takie leki w punkcie wyjściowym, brak fazy wymywania, 3 oraz pozorne wykluczenie stosowanie blokerów kanału wapniowego w objawowej dławicy piersiowej mogło odegrać pewną rolę w pozornej skuteczności amlodypiny.
Kliniczne implikacje badania ACCOMPLISH należy oceniać w kontekście jednoczesnych terapii. Chcielibyśmy poprosić autorów o wyjaśnienie, czy 47% pacjentów, którzy przyjmowali beta- adrenolityk podczas randomizacji, nadal otrzymywało ten lek, ponieważ w praktyce klinicznej leczenie nie jest zalecane u pacjentów wysokiego ryzyka. Co więcej, przeciążenie objętościowe jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do nadciśnienia tętniczego [4], a stosowanie diuretyków pętlowych było dozwolone, ale nie było zgłaszane. Czy diuretyki pętlowe przepisano większej liczbie pacjentów otrzymujących amlodypinę niż tych otrzymujących hydrochlorotiazyd. Jeśli tak, to badanie potwierdza konieczność stosowania leków moczopędnych w terapii skojarzonej.
Martin H. Strauss, MD
Jordan Weinstein, MD
Szpital Świętego Michała, Toronto, ON M5B 1W8, Kanada
dr. ca
Gary E. Newton, MD
Mount Sinai Hospital, Toronto, ON M5G 1X5, Kanada
4 Referencje1. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA i in. Wpływ długodziałającej nifedypiny na śmiertelność i chorobowość sercowo-naczyniową u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną wymagających leczenia (badanie ACTION): randomizowane badanie kontrolowane. Lancet 2004; 364: 849-857
Crossref Web of Science Medline
2. Boden WE, O Rourke RA, Teo KK i in. Optymalna terapia medyczna z PCI lub bez PCI w stabilnej chorobie wieńcowej. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, i in. Charakterystyka wyjściowa w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym za pomocą leczenia skojarzonego u pacjentów z nadciśnieniem skurczowym (ACCOMPLISH): populacja z nadciśnieniem tętniczym o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Blood Press 2007; 16: 13-19
Crossref Web of Science Medline
4. Sarafidis PA, Bakris GL. Nadciśnienie oporne: przegląd oceny i leczenia. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1749-1757
Crossref Web of Science Medline
Tabela 1. Tabela 1. Porównanie wyników w teście ACCOMPLISH i próbie ALLHAT. Wyniki badania ACCOMPLISH wydają się być niespójne z wynikami leczenia przeciwnadciśnieniowego i zmniejszającego stężenie lipidów w celu zapobiegania próbom ataku serca (ALLHAT) (tabela 1). Chociaż dawka amlodypiny w badaniu ACCOMPLISH była podobna do tej, która wiązała się z korzystnymi wynikami w innych badaniach, 1-3 dawka hydrochlorotiazydu była niższa niż 25 do 50 mg na dobę (lub równoważników, takich jak 12,5 do 25 mg chlortalidonu na dzień) stosowany w badaniach wykazujących korzystny wpływ tiazydów na chorobę sercowo-naczyniową.1-3 Znacząca, choć niewielka różnica w ciśnieniu krwi mierzona w klinice faworyzowała grupę benazepril-amlodypiny; 24-godzinne naciski ambulatoryjne z badania ACCOMPLISH nie są jeszcze dostępne Autorzy nie podają również danych na temat rodzajów i dawek do
[patrz też: gis ebola, lekarz medycyny pracy ostrołęka, klinika plastyczna warszawa ]

Powiązane tematy z artykułem: gis ebola klinika plastyczna warszawa lekarz medycyny pracy ostrołęka